Sei dosi di vaccino, è stato un errore umano

[non dire Gatti 5.349]

Si chiama scivolamento cognitivo il fenomeno che ieri mattina al Noa ha portato al sovradosaggio di siero anti Covid. La ragazza al momento sta bene

 

MASSA — Uno scivolamento cognitivo, un calo di attenzione sopraggiunto al quinto flacone sui 60 previsti ieri mattina in somministrazione: secondo le prime ricostruzioni effettuate dalla Asl Nord Ovest è questo che ha condotto, ieri mattina all'ospedale Noa di Massa, a inoculare a una vaccinanda - una studentessa di psicologia in tirocinio proprio all'interno del presidio - 6 dosi di siero anti Covid-19 Pfizer Biontech al posto della dose singola. A inizio sessione erano presenti l'infermiera, il coordinatore infermieristico e il medico vaccinatore. Chi ha somministrato ha preso per sbaglio la siringa col liquido non diluito. Lì c'era una fiala intera di vaccino anti Covid: 6 dosi.

I sanitari si sono accorti immediatamente dell'accaduto. Sono affranti, e al loro supporto già ci sono gli psicologi dell'Azienda sanitaria. Immediatamente però hanno avuto il colpo di reni: hanno avvisato la giovane, l'hanno trattenuta e monitorata. Hanno attivato le procedure protocollari previste per gli eventi avversi e avvisato la direzione e i familiari della ragazza. Adesso si dovrà completare l'audit clinico formale, sarà attivato a livello regionale il centro di gestione per il rischio clinico e informata l'Agenzia italiana per il farmaco anche per i monitoraggi successivi. 

Intanto la giovane nelle prime 24 ore, la somministrazione multidose è avvenuta intorno alle 9,30 di ieri mattina, domenica 9 maggio, è stata dimessa dal reparto di Osservazione breve del pronto soccorso (Obi) in cui era stata trattenuta per sicurezza. "Non ha manifestato febbre - spiegano i vertici della Asl e dell'ospedale in conferenza stampa - anche se è spaventata".

La ragazza sarà seguita anche dal centro di immunologia clinica dell'azienda ospedaliero universitaria di Careggi a Firenze, con cui la direttrice delle malattie infettive del Noa Antonella Vincenti ha già preso contatto. I primi campioni ematici sulla tirocinante sono già stati prelevati e trasferiti nel capoluogo. Verranno effettuati in seguito prelievi seriali per valutare la risposta anticorpale che per effetto paradosso potrebbe essere inficiata. Ci sarà quindi da stabilire anche se e come effettuare eventualmente il richiamo.

"La ragazza è stata dimessa. L'infermiera e il medico, così come tutta la direzione del Noa e della Asl, tutti noi siamo assolutamente affranti per l'accaduto", spiega il direttore per la sicurezza del paziente Tommaso Bellandi. "Quanto accaduto è imputabile a un errore al momento della preparazione e somministrazione del vaccino - ricostruisce - errore dovuto a un problema cosiddetto di scivolone cognitivo. Un calo d'attenzione, in pratica, che non dovrebbe mai capitare ma può accadere a ogni essere umano. La letteratura scientifica documenta purtroppo le casistiche, e stavolta è accaduto qui. Siamo assolutamente affranti".

E proprio la letteratura scientifica sui sovradosaggi è ciò su cui si sono concentrati i sanitari nelle ultime ore. E' Vincenti a illustrarne i contorni: "Da studi sul sovradosaggio fino a 5 volte superiore per casi avvenuti a Tel Aviv in Israele e in Germania non si sono riscontrati effetti collaterali importanti. Dunque questa persona al momento e spero anche nel seguito non avrà effetti importanti. Certo ieri mattina ho cercato di rassicurarla, è spaventata e il suo stato emotivo è facilmente intuibile. L'abbiamo trattenuta per vedere se ci fossero reazioni abnormi che non si sono verificate. Niente febbre, nessun dolore tranne che nel sito di inoculazione".

Poi c'è il quesito da scienziata: "Ci siamo chiesti cosa può succedere, anche come risposta anticorpale. Ho dunque subito contattato i colleghi di Firenze per discutere sul sovradosaggio di antigene: un eccesso di antigene può inficiare la risposta immunitaria, dunque sarà importante andare a valutare la risposta immunologica della persona. La ragazza sarà seguita nel tempo, sono già stati assunti primi campioni inviati a Careggi. Altro quesito: andrà fatta la seconda dose? Lo decideranno i controlli seriali del sangue".Fonte quinewsmassacarrara.it 

[juventudes 10.784]

Mi chiedo come possano più persone contemporaneamente commettere questi errori.

Bisognerebbe creare un meccanismo in cui c'è una macchina che ti dice quante dosi sono o un qualcosa del genere, se non esiste già.

[Alex De Large 3.966]

si sono accorti immediatamente dell'accaduto

[Lewis. 3.678]

E' così che nascono i supereroi

[BaroneBirra87 14.474]

Se c'è una cosa che sto imparando è che ogni luogo di lavoro ha i suoi distratti, addormentati ed indolenti; il problema è quando questi personaggi lavorano nel settore medico

Inviato dal mio SM-A315G utilizzando Tapatalk

[PR20 11.894]

1 hour ago, BaroneBirra87 said:

Se c'è una cosa che sto imparando è che ogni luogo di lavoro ha i suoi distratti, addormentati ed indolenti; il problema è quando questi personaggi lavorano nel settore medico

Inviato dal mio SM-A315G utilizzando Tapatalk
 

Ecco impara un altro po' e capirai che anche la persona piu attenta e precisa del mondo puo' commettere un errore, specialmente se sottoposta a carichi di lavoro straordinari per periodi lunghi senza adeguato riposo. Senza contare che ripetendo una stessa operazione milioni di volte una certa percentuale di erori e' fisiologica.

[PR20 11.894]

On 5/12/2021 at 5:07 PM, juventudes said:

Mi chiedo come possano più persone contemporaneamente commettere questi errori.

Bisognerebbe creare un meccanismo in cui c'è una macchina che ti dice quante dosi sono o un qualcosa del genere, se non esiste già.

Basterebbe separare, anche di pochi metri, la postazione in cui viene diluito ilm vaccino da quella in cui viene inoculata la soluzione.

 

Meglio ancora se sono persone diverse quelle che fanno la diluizione e poi portano le boccette col vaccino gia pronto da iniettare a chi somministra il vaccino.
In questo modo non ci sarebbero possibilita' di errore perche' chi somministra i vaccini non avrebbe medicinale non diluito.

Certamente facile dirlo a parole ma nella pratica non e' detto che gli spazi e la disponibilita' di personale lo consentano senza inficiare il volume di vaccini somministrati giornalmente.

[Adrianick 10.757]

1 minuto fa, PR20 ha scritto:

Basterebbe separare, anche di pochi metri, la postazione in cui viene diluito ilm vaccino da quella in cui viene inoculata la soluzione.

 

Meglio ancora se sono persone diverse quelle che fanno la diluizione e poi portano le boccette col vaccino gia pronto da iniettare a chi somministra il vaccino.
In questo modo non ci sarebbero possibilita' di errore perche' chi somministra i vaccini non avrebbe medicinale non diluito.

Certamente facile dirlo a parole ma nella pratica non e' detto che gli spazi e la disponibilita' di personale lo consentano senza inficiare il volume di vaccini somministrati giornalmente.

Non c'è questa possibilità infatti. 

Te lo confermo io che nel mio piccolo ho completato l'iter delle due dosi. 

Stanno lavorando come i pazzi, l'errore è umano. Fortunatamente in questo caso senza conseguenze, tra l'altro il titolo è errato, le dosi erano 4, sovradosaggio testato da Pfizer. 

[juventudes 10.784]

4 minuti fa, Adrianick ha scritto:

Non c'è questa possibilità infatti. 

Te lo confermo io che nel mio piccolo ho completato l'iter delle due dosi. 

Stanno lavorando come i pazzi, l'errore è umano. Fortunatamente in questo caso senza conseguenze, tra l'altro il titolo è errato, le dosi erano 4, sovradosaggio testato da Pfizer. 

 

9 minuti fa, PR20 ha scritto:

Basterebbe separare, anche di pochi metri, la postazione in cui viene diluito ilm vaccino da quella in cui viene inoculata la soluzione.

 

Meglio ancora se sono persone diverse quelle che fanno la diluizione e poi portano le boccette col vaccino gia pronto da iniettare a chi somministra il vaccino.
In questo modo non ci sarebbero possibilita' di errore perche' chi somministra i vaccini non avrebbe medicinale non diluito.

Certamente facile dirlo a parole ma nella pratica non e' detto che gli spazi e la disponibilita' di personale lo consentano senza inficiare il volume di vaccini somministrati giornalmente.

Ovviamente con il mio commento non volevo incolpare nessuno, perché gli errori umani esistono ed esisteranno sempre... Per questo parlo di usare delle macchine che, ad esempio, inserendo la dose che vuoi inoculare, ti dice se è la quantità corretta o se c'è qualcosa di sbagliato. Ovviamente sarà una cosa fantascientifica la mia, ma penso sia una buona idea.

[non dire Gatti 5.349]

Vaccini, un altro errore nella somministrazione: a Livorno quattro dosi a una donna di 60 anni

LIVORNO. Nel giorno della visita in Toscana del commissario all'emergenza Francesco Paolo Figliuolo, ecco un altro caso di sovradosaggio del vaccino nella nostra regione. Stavolta si è verificato nell'hub livornese del Palamodigliani. È il secondo errore del genere in Toscana nell'arco di pochi giorni.

LA SITUAZIONE

A ricevere ieri quattro dosi di Pfizer una donna di 60 anni, attualmente in osservazione all'ospedale di Livorno. Dall'Asl fanno sapere che "la paziente sta bene" ma la stessa azienda sanitaria ha avviato una indagine interna per capire cosa è successo.

La donna, spiega la direttrice del distretto sanitario livornese Cinzia Porrà, "è stata subito presa in carico dalla struttura e dal referente medico e infermieristico: è stata tenuta in osservazione per un'ora e non ha accusato particolari malesseri. La signora ha giustamente un po' di apprensione, come è normal che sia. Ovviamente continueremo a monitorarla e faremo anche una verifica anticorpale per vedere i parametri che ha sviluppato". Porrà, infine, sul rischio di reazioni avverse al vaccino spiega che "queste sono molto soggettive, ma 24 ore credo siano già un buon intervallo di tempo: non si può escludere niente, ma neanche pensare che necessariamente ci siano". 

IL COMMISSARIO FIGLIUOLO

Sul caso di Livorno anche le parole del generale Francesco Paolo Figliuolo: "Sicuramente faremo una verifica su tutto il protocollo ma sono assolutamente convinto che è legato a un errore umano per sovraffaticamento. Le procedure di somministrazione non sono da rivedere". 

IL PRECEDENTE

Un caso analogo si era verificato nei giorni scorsi a Massa, quando ad una giovane tirocinante di 23 anni erano state iniettate per errore sempre quattro dosi di Pfizer. fonte il Tirreno 

 

[RogerWaters 22.516]

Diobono vado a vivere in Toscana 

[ronny80 5.824]

Episodio che mi ha davvero sconcertato, anche perché è successo a pochi passi da casa mia (sono di Massa).

Fra qualche settimana sarà il mio turno, speriamo in bene va.... 

 

[juventudes 10.784]

Dalle mie parti, in Campania è stato commesso un errore sulla dose da fare...

Una persona (una donna mi sembra) ha ricevuto il Pfitzer come prima dose e l'Astrazeneca come seconda. 

Troppi errori.

[non dire Gatti 5.349]

Il 23/5/2021 Alle 16:02, juventudes ha scritto:

Dalle mie parti, in Campania è stato commesso un errore sulla dose da fare...

Una persona (una donna mi sembra) ha ricevuto il Pfitzer come prima dose e l'Astrazeneca come seconda. 

Troppi errori.

Seconda dose con un vaccino diverso? Potrebbe funzionare anche meglio   
Si potenzia la risposta immunitaria e potrebbe evitare un eventuale problema di «sensibilizzazione» agli adenovirus nel caso dei vaccini a vettore virale. Un aiuto anche in caso di scarsità di dosi o riluttanza nella campagna vaccinale.corrieredellasera

[juventudes 10.784]

6 minuti fa, Mutatis mutandis ha scritto:

Seconda dose con un vaccino diverso? Potrebbe funzionare anche meglio   
Si potenzia la risposta immunitaria e potrebbe evitare un eventuale problema di «sensibilizzazione» agli adenovirus nel caso dei vaccini a vettore virale. Un aiuto anche in caso di scarsità di dosi o riluttanza nella campagna vaccinale.corrieredellasera

Non saprei cosa dirti, la fonte è il corrieredellasera? Non mi fido, poi potrebbe essere, ma credo che studieranno la cosa, prima di dare una risposta definitiva...

[non dire Gatti 5.349]

3 minuti fa, juventudes ha scritto:

Non saprei cosa dirti, la fonte è il corrieredellasera? Non mi fido, poi potrebbe essere, ma credo che studieranno la cosa, prima di dare una risposta definitiva...

I primi studi
Sono iniziati i primi studi sul cosiddetto «mix di vaccini» anti Covid, una pratica che potrebbe aiutare con l’immunizzazione i Paesi alle prese con scarsità di dosi o con lo stallo delle campagne vaccinali. Una recente ricerca spagnola (ne abbiamo parlato in dettaglio qui) ha monitorato 670 volontari di età compresa tra i 18 ei 59 anni che avevano già ricevuto una prima dose di AstraZeneca (un vaccino a vettore virale) e che hanno avuto in seguito Pfizer (vaccino a RNA messaggero): gli effetti collaterali non sono stati diversi, o più o meno gravi e frequenti, in compenso, sembra il mix abbia aumentato e potenziato la risposta anticorpale.

[juventudes 10.784]

1 minuto fa, Mutatis mutandis ha scritto:

I primi studi
Sono iniziati i primi studi sul cosiddetto «mix di vaccini» anti Covid, una pratica che potrebbe aiutare con l’immunizzazione i Paesi alle prese con scarsità di dosi o con lo stallo delle campagne vaccinali. Una recente ricerca spagnola (ne abbiamo parlato in dettaglio qui) ha monitorato 670 volontari di età compresa tra i 18 ei 59 anni che avevano già ricevuto una prima dose di AstraZeneca (un vaccino a vettore virale) e che hanno avuto in seguito Pfizer (vaccino a RNA messaggero): gli effetti collaterali non sono stati diversi, o più o meno gravi e frequenti, in compenso, sembra il mix abbia aumentato e potenziato la risposta anticorpale.

Veramente interessante, allora vuol dire che è una cosa che già hanno intenzione di proporre. Se dovesse funzionare, mi farebbe piacere. Mi chiedo allora come si ragionerà con il vaccino monodose Johnson (che io ho fatto).